2018年11月12日9时30分左右，济南汇丰炭素有限公司老厂区成型车间发生一起导热油泄露引发的沥青池爆燃事故，造成6人死亡，5人受伤，直接经济损失1145万元。企业安全副总经理、车间主任、车间班长被直接炸死，董事长、法定代表人被追究刑事责任，安全科长被严肃处理，安全员罚款2万。

附“11.12”济南汇丰炭素爆燃事故调查报告（部分）

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

济南汇丰炭素有限公司成立于2008年，注册地为济南市平阴县孔村镇夥居楼村，注册资金6000万元，法人代表宋凯，实际控制人王绪水。经营范围是炭素制品的加工、销售；普通货物道路运输；从事货物及技术的进出口业务。

（二）成型车间沥青库情况

成型车间设沥青库存储沥青，库内布设半地下沥青池（长28米、宽5.7米、高2.3米），池体采用5mm钢板焊接而成，地上部分（0.5米）和顶部用岩棉耐火砖保温，外层覆盖水泥混凝土。池内用钢板隔为7个小池，由北至南编号1-7号，4-7号正在使用，每个小池顶部均设有一个检查孔（长0.6米、宽0.6米、高0.15米）。事故前记录显示池内有沥青32.4吨，为保证沥青粘度，采取导热油循环加温，导热油管布设在沥青池内部，池内温度保持在170-180℃。

二、事故发生经过

2018年11月12日凌晨4时7分，成型车间燃气导热油炉操作工贾明芳发现导热油循环泵控制柜的电流值下降为80A（正常值100-110A），打电话报告给当班维修工尹逊贞，尹逊贞电话通知电工张国忠来现场处理，经检查电路没有发现异常。怀疑导热油泄漏，尹逊贞和贾明芳关闭了有关开关和阀门，并给车间主任武传成进行了汇报，武传成分别给公司分管副总何庆峰和动力部部长王泽军进行了汇报。7时左右，维修工徐胜经过测量，确认7号沥青池导热油泄漏。随后，武传成、何庆峰和王泽军先后到达现场。何庆峰安排现场工人卸掉7号沥青池上部的分支导热油管道法兰的螺栓，其中有一个螺栓卸不开，徐胜用手持式切割机把螺栓切掉。

为进一步确定漏油点和便于操作维修，确定在7号沥青池另打开口，武传成指挥李洪均、孟凡强、张庆才、王培新等工人用铁锤和钎子破除沥青池顶部的混凝土和保温层，露出顶部钢板。现场操作人员使用手持式切割机切割7号沥青池顶部的钢制盖板时，因产生的火花遇到沥青池上部气相空间爆炸性混合气体引起爆炸，引发沥青池内导热油、沥青燃烧并形成火灾。

平阴县委、县政府认真做好事故伤亡人员家属接待及安抚和赔偿工作，及时回应社会关切，保持了社会舆情平稳。

三、事故发生原因和事故性质

（一）事故发生的直接原因

综合事故发生前后现场实际、对相关人员询问等各种情况,事故调查组认定，事故发生的直接原因是：导热油泄漏进入7号沥青池，高温导热油和沥青在密闭的沥青池内混合，挥发的气体组份与沥青池上部空间空气形成爆炸性混合气体，现场作业人员违章动火作业，使用手持式切割机切透盖板产生火花遇到沥青池上部气相空间爆炸性混合气体引起爆炸，引发沥青池内导热油（经检验确定，导热油的闪点为66℃）、沥青燃烧并形成火灾。

（二）事故发生的间接原因

1.该企业无视国家法律法规，不落实安全生产主体责任，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全生产意识薄弱，安全管理规定得不到有效落实。成型车间生产现场管理混乱，设备设施维护保养不到位，对燃气导热油炉（特种设备）没有按照要求每年进行检验检测。

2.该企业没有按照《有机热载体安全技术条件》（GB24747-2009）要求建立导热油使用、管理、检验检测、及时更换等管理制度。

3.该企业未严格落实全员安全教育培训，涉及本次事故的企业领导和员工安全意识薄弱、安全技能严重缺失，成型车间三名锅炉工仅一人持有锅炉工操作人员证书。

4.现场人员在处理导热油泄漏时，未辨识维修过程中可能存在的危险有害因素，未制定安全可靠的维修方案和现场处置方案，没有严格执行动火作业管理制度，现场管理人员违章指挥，操作人员违章动火作业。

5.平阴县政府、平阴县经信局和孔村镇党委、政府落实安全生产工作不力，对企业安全生产督促检查不到位，督促企业落实安全生产主体责任不到位。

（三）事故性质

经调查分析认定，济南市平阴县“11.12”济南汇丰炭素有限公司较大爆燃事故是一起生产安全责任事故。

四、事故责任单位

济南汇丰炭素有限公司，安全生产主体责任落实不到位，特种作业人员没有经过专门培训取得相应资质；没有对安全设备机械经常性维护、保养、并定期检测；没有按照规定对特种设备机械检测检验；未及时发现并消除事故隐患；教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不到位。

涉事企业：济南汇丰炭素有限公司

该公司成立于2008年，注册资金6000万元，主要从事炭素制品的生产、研发与经营，并取得产品进出口相关资质，主导产品为铝电解用预焙阳极。公司于2015年7月份实施总投资为42525万元异地技改项目, 占地200000平方米，现有固定资产5亿元，职工 320人，年产量可达15万吨。2018年，公司投资6870万元建设占地18168平方米的现代化物流公司，缓解和疏通交通运输的压力。

据了解，汇丰炭素在2014年和2017年两度被孔村镇评为“安全生产先进单位”。另据报道，2017年1月到3月，济南市环保、国土资源部门共处罚大气污染违法案件36件，其中，济南汇丰炭素有限公司“榜上有名”，被罚款共计200万元。因其主要经营项目为炭素制品，煅烧炉排放物含有二氧化硫、氮氧化物以及烟尘等，如若排放不达标，易造成大气污染。早在2017年1月，济南市环保局网站挂出“济南市重污染天气应急减排企业名单”，济南汇丰炭素有限公司就名列其中。

附：危化品仓库常见十大安全隐患

1

低能库：

库房耐火等级不够。危险化学品仓库根据储存物质的危险系数，有不同的耐火等级要求，一般应该二级以上。

2

库房变工房：

违章在仓库进行危险化学品分装或包装作业。

3

专库变杂库：

危险化学品应专库储存，但却与大量其它物品混存。

4

禁忌库：

有些种类的危险化学品不能同储一库，如灭火方式不同的危险化学品、酸碱等。

5

黑库和野库：

私自建设未经审批的危险化学品库或租用不符合安全条件的库房储存危险化学品。黑库和野库的存在，主要是经济利益的驱动。

6

人居库：

在危险化学品仓库留人住宿或设置办公室。

7

“带电”库：

危险化学品仓库的电源开关应设置在库外，电气线路、照明灯具应达到防爆要求。

8

“无名”库：

危险化学品仓库储存的物品未设置安全技术说明书（MSDS）和安全标签。

9

拥挤库：

危险化学品仓库物品码放混乱，“五距”不足。库房五距是指：

1、顶距：距离楼顶或横梁50厘米；

2、灯距：防爆灯头距离货物50厘米；

3、墙距：外墙50厘米，内墙30厘米；

4、柱距：留10-20厘米；

5、垛距：留10厘米。易燃物品还应留出防火距离。

10

露天库：

危险化学品露天存放，未采取任何防护措施。

现代化工厂企业通过推行精益生产管理体系、作业现场管理得到了大幅的提高，但仍有一些场所管理不够精细，现场总体仍可实现大幅提高。精益管理咨询促进全员参与，使现场改善和流程价值化等工作实现良性互动，并促进员工思想精益化。

张广庆老师

擅长项目

以现场为中心、以员工为中心、以效益为中心的TPM实战体系培训 （一线员工 基层管理 中高层管理）

突出成果

1．6SigmaGB课题推进自己完成GB课题6件，推进的TPM爱心圈，课题曾获韩国三星电管（本社） “奥林匹亚”发表大会金奖。

1）顾客返品从1200PPM降到400PPM 效果金额：63.6万

2）SOCKET使用量50%减少 效果金额：22万

3）C#ITC DY添加率从1‰降到0.5‰ 效果金额：38万

4）SE修理不良率从55％提高到97％ 效果金额：55.1万

5）C#ITC生产性提高 效果金额：56万 6) ITC作业性不良50%降低 效果金额：19.4万；

2．生产效率向上管理：有效运用6Sigma、IE方法，TPM管理，彻底改善不合理，是全球彩管行业”制造之王““梦之线”的铸造者之一.；

研究领域

精益TPM 精益生产 班组建设 可视化管理 卓越现场管理 拓展训练 危险预知训练 安全作战 成本节减 工具开发 课题改善 QC TWI MTBF IE SIX SIGMA等。

培训课程

现场班组培训 一线员工素养 基层管理者培训 中高层管理者培训 员工士气提升 CTPM0-7STEP QC主题 QC七工具 改善提案

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